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保定市医疗保障局关于印发《保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知
发布时间:2019/02/18   点击:

各县(市、区)医疗保障局,人力资源和社会保障局,市城镇职工医保中心、各参保单位、参保人员:
  现将经修订的《保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发给你们,请认真组织实施,加强政策宣传,完善制度机制。

 

保定市医疗保障局
                                2019年1月14日 

保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

  第一条 为了进一步保障城镇职工医疗保险待遇,建立健全多层次的城镇职工医疗保障体系,保障城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病的医疗需求,结合我市实际,制定本办法。
  第二条 参加城镇职工基本医疗保险并享受规定待遇的职工,患有本办法规定病种的按规定评审鉴定通过后,可享受门诊特殊疾病医保待遇。
  第三条 参保人员直接向所在单位报送申报资料,由单位汇总整理后,按规定时间向参保地医保部门申报;灵活就业和无管理机构的关闭破产企业人员可直接向参保地医保部门申报。
  第四条 本办法所指门诊特殊疾病包括门诊慢性病和门诊大病。
  (一)门诊慢性病病种范围:阻塞性肺气肿(慢性阻塞性肺气肿)、慢性肺源性心脏病(慢性肺源性心脏病)、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病,心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化(肝硬化)、糖尿病(合并严重并发症)、泌尿系统疾病(肾病综合症、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、系统性红斑狼疮)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、恶性肿瘤(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、帕金森氏病(帕金森氏病)、股骨头坏死(股骨头坏死)、干燥综合征(干燥综合征)、垂体瘤(垂体瘤)、原发性肺纤维化(原发性肺纤维化)、动脉硬化闭塞症(动脉硬化闭塞症)、重症肌无力(重症肌无力)、癫痫病、活动性结核病。
  (二)门诊大病病种范围:透析治疗(血液透析、腹膜透析),脏器移植(器官移植),血友病,恶性肿瘤门诊放、化疗。其中恶性肿瘤门诊放、化疗享受待遇按本办法有关规定执行(附件3)。
  门诊特殊疾病病种范围的变化由市医保部门根据基金运行情况和参保人员的需求,在广泛征求意见的基础上提请门诊特殊疾病鉴定专家委员会适时调整。
  第五条 门诊特殊疾病鉴定标准按照《保定市人力资源和社会保障局关于印发<保定市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病评审鉴定标准>的通知》(保人社字﹝2015﹞175号)和《保定市人力资源和社会保障局关于印发<保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病评审鉴定标准>的通知》(保人社字﹝2016﹞170号)两文件结合执行。
  第六条 门诊特殊疾病鉴定按以下程序执行:
  (一)门诊特殊疾病鉴定实行医疗专家鉴定制度。当地医保部门负责门诊特殊疾病鉴定的组织协调工作。从定点医疗机构中择优选定主治医师以上技术职称的专业人员,组成专家库。鉴定时,按申报病种种类抽取专家,组成鉴定小组参与鉴定。参保人员提交申报资料后,鉴定专家要对鉴定结论签字确认并对未通过鉴定的签署原因。
  (二)门诊特殊疾病鉴定结果实行公示制度。门诊特殊疾病鉴定结果由参保人员所在单位予以公示,公示期限7天。公示后无异议的由参保地城镇职工基本医疗保险经办机构及时录入医保信息系统,并按规定时间保障待遇。公示期有异议的,区别情况分别做出取消鉴定结果或补充完善资料后参加次月鉴定的处理。
  鉴定通过的门诊特殊疾病鉴定结果和提交的申报资料建立档案,由各医保部门统一保管,不退还申报人员。
  第七条 门诊特殊疾病的申报、鉴定及保障待遇时间
  2019年1-2月集中受理申报门诊特殊疾病医保待遇,3月份组织鉴定,月底前完成鉴定工作,经鉴定通过的,自4月1日起保障相关待遇。2019年4月(含)以后每月10日前受理门诊特殊疾病申报资料,每月月底前完成评审鉴定工作,经鉴定通过的病种自申报月的次月1日起享受门诊特殊疾病相关待遇。
  第八条 申报门诊特殊疾病的参保人员应到参保单位填写《保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》(一式两份)并提交就诊医疗机构完整住院病历复印件(医疗机构盖章),仅提供门诊病历的须同时提供充分的就诊证据。参保单位及时汇总整理,并填写《保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定汇总表》后,向参保地医保部门集中申报。
  第九条 门诊特殊疾病报销起付金为每年500元,起付金以上部分,门诊慢性病报销比例为80%,门诊大病报销比例为90% ,乙类费用先行自负5%(纳入门诊特殊疾病报销范围的特乙类国家谈判药品按规定自负比例执行)后按报销比例支付。
  报销公式:
  门诊慢性病:(甲类费用+乙类费用×自负比例-起付金) ×80%
  门诊大病:(甲类费用+乙类费用×自负比例–起付金)×90%
  第十条 门诊特殊疾病的用药、治疗、检查报销范围限定在《保定市门诊特殊疾病门诊药品、检查、治疗范围》内(附件8),特乙类之外的国家谈判药品,待国家出台相关政策后,按规定执行。
  第十一条 门诊特殊疾病年度支付限额
  门诊特殊疾病按病种实行限额管理,达到病种年度支付限额标准或统筹基金最高支付限额的,统筹基金不予支付。各病种限额标准见附表《门诊特殊疾病限价病种及其统筹限额标准》(附件7)。
  第十二条 门诊特殊疾病实行定点管理
  符合规定的门诊特殊疾病患者须到门诊特殊疾病定点机构就医购药。主城区门诊特殊疾病定点医院见附表《门诊特殊疾病定点医院》(附件6),其它各县(市、区)的门诊特殊疾病定点机构可自行确定。
  第十三条 就诊、购药与结算
  (一)门诊特殊疾病患者凭本人医保证、社保卡到门诊特殊疾病定点机构就诊、购药。个人只需结算个人负担部分,统筹基金支付部分由定点机构垫付,该部分费用由参保地医疗保险经办机构与定点机构定期结算。
  (二)恶性肿瘤门诊放、化疗相关规定见《恶性肿瘤病人门诊、放化疗管理须知》(附件3)。
  (三)脏器移植”病种相关其他规定详见《移植术后病人报销管理规定》(附件4)。
  (四)门诊特殊疾病患者的购药原则上每次不超过一个月药量。
  (五)已办理异地安置、驻外登记手续的门诊特殊疾病患者须在安置地(驻地)区域内公立医院就诊购药。
  (六)门诊特殊疾病患者原则上在门诊特殊疾病定点机构就医购药,对于确因病情需要到统筹区域外购药、检查时,应到医疗保险经办机构办理门诊特殊疾病外购药品和外检审批手续。
  (七)外购(外检)机构限公立医院,外购药品(外检)手续办理后两周内有效,超过两周需重新办理。每次外购药品(外检)审批手续限一次外购药品、检查;患者如需再次外购药品(外检),须重新办理相关手续。
  (八)异地安置人员、驻外人员的门诊特殊疾病医疗费用及外购药品(外检)医疗费用的报销工作在每个医疗保险业务年度结束后进行。将门诊票据原件(机打票据,手写无效,加章)、处方、检验报告、外购药品(外检)审批单等按时间顺序粘贴到“保定市城镇职工医疗保险门诊特殊疾病费用结算单”的背面(检查、化验报告单另附),各项填写清楚,于每年1月5日至1月15日统一交到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
  (九)办理异地安置手续、驻外登记的门诊大病患者费用可每季度报销一次,办理时间为每季度首月的5日至10日。
  (十)未在上述规定时间办理报销手续的,视为自动放弃该部分门诊特殊疾病费用报销待遇。
  第十四条 不予报销的门诊费用:
  (一)在门诊特殊疾病定点机构未使用社保卡结算发生的门诊医药费用;
  (二)统筹区域内门诊特殊疾病患者在非门诊特殊疾病定点机构发生的门诊费用;
  (三)异地安置人员、驻外人员在安置地(驻地)区域内非公立医院发生的门诊费用;
  (四)未经审批的外购药品、外地检查化验费用;
  (五)家庭病床费用;
  (六)住院期间发生的门诊费用,急诊费用;
  (七)医疗保险欠费封锁期发生的门诊费用;
  (八)手写票据、票据复印件;
  (九)虚开、多开、弄虚作假的医疗费用;
  (十)伪造、变造门诊处方或门诊检测报告单涉及的费用;
  (十一)其他违反医疗保险规定的费用。
  第十五条 门诊特殊疾病患者存在套取医保基金行为的,按相关法律法规办理,并取消门诊特殊疾病待遇。
  第十六条 参保人员的参保地、参保险种发生转变后,申请继续享受门诊特殊疾病待遇的,由原参保地医保经办机构向现参保地医保部门出具相关证明后,按规定接续相关待遇。统筹市域外调入我市的参保人员,可凭原参保地提供的门诊特殊疾病有关证明,按规定享受待遇。
  第十七条 门诊特殊疾病鉴定不收取参保人员任何费用,其鉴定所需办公用品、专家鉴定及封闭期间食宿等相关费用支出列入财政预算,专款专用。
  第十八条 对于伪造病例、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊特殊疾病待遇的,一经查实,取消其门诊特殊疾病待遇,造成医保基金损失的,医保部门将依法予以追回;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第十九条 《保定市人力资源和社会保障局关于印发<保定市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定办法>的通知》(保人社字〔2015〕174号)、《保定市人力资源和社会保障局关于印发<保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法>的通知》(保人社字〔2016〕173号)、《保定市人力资源和社会保障局关于完善基本医疗保险门诊特殊疾病政策的通知》(保人社规〔2017〕9号)、《保定市人力资源和社会保障局关于调整我市门诊特殊疾病评审鉴定有关政策的通知》(保人社字〔2018〕35号)文件同时废止。
  第二十条 本办法自2019年1月1日起执行。

  附件:
    保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表
    保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定汇总表
    保定市城镇职工医保恶性肿瘤门诊放、化疗管理须知
    移植术后病人报销管理规定
    保定市城镇职工基本医疗保险门诊大病申请表
    主城区门诊特殊疾病定点医院
    门诊特殊疾病限价病种及其统筹限额标准
    保定市城镇职工门诊特殊疾病门诊药品、检查、治疗范围




   

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